ΕΠΩΝΥΜΟ_____________________________ΟΝΟΜΑ_________________________

ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΟΛΙΤΙΚΗΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ___________ΗΜΕΡ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ___/___/_____

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ___________________________________________________________

ΤΑΧ. ΤΟΜΕΑΣ__________________ΕΝΟΡΙΑ_________________________________

ΑΡ. ΤΗΛ. ΟΙΚΙΑΣ________________ΚΙΝΗΤΟ_____________ΦΑΞ_______________

E-mail________________________________________________________________

ΕΡΓΟΔΟΤΗΣ___________________________________________________________

ΑΡ. ΤΗΛ. ΕΡΓΑΣΙΑΣ_______________ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ____________________________

ΤΟΠΟΣ ΚΑΤΑΓΩΓΗΣ_________________________________ΠΡΟΣΦΥΓΑΣ: ΝΑΙ/ΟΧΙ

ΜΕΛΟΣ ΤΗΣ ΝΕΟΛΑΙΑΣ ΕΔΕΚ: ____________________________________________

ΕΚΛΟΓΕΑΣ ΣΤΗΝ ΕΠΑΡΧΙΑ (ΒΟΥΛΕΥΤΙΚΕΣ)__________________________________

ΕΚΛΟΓΕΑΣ ΣΤΟ ΔΗΜΟ / ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ_______________________________________

Εγώ που υπογράφω πιο κάτω δηλώνω ότι αποδέχομαι το καταστατικό και τις διακηρυγμένες αρχές του. Δηλώνω επίσης ότι δε συμμετέχω ή προσφέρω τις υπηρεσίες μου σε άλλο πολιτικό κόμμα, κίνημα ή σχηματισμό της Κύπρου.

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ___/___/_____ ΥΠΟΓΡΑΦΗ_________________________

Η αίτηση υπογράφεται από 2 (δύο) τουλάχιστο μέλη του Κινήματος, εκτός και αν το υποψήφιο μέλος είναι μέλος της Νεολαίας ΕΔΕΚ.

1. ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ_____________________________________________________
Α.Δ.Τ._____________________________ΥΠΟΓΡΑΦΗ____________________________

2. 2. ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ__________________________________________________
Α.Δ.Τ._____________________________ΥΠΟΓΡΑΦΗ____________________________

ΑΠΟΦΑΣΗ Ε.Ε.:  ΕΓΡΙΝΕΤΑΙ. ΑΠΟΡΡΙΠΤΕΤΑΙ  ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ___/___/____